Meld skade Privat

Fornavn  

Etternavn  

Firmanavn KUN dersom skademelding gjelder for firma

E-post  

Telefon  

Forsikringsbevis Evnt nr. på ditt forsikringsbevis

Båtfabrikat eller type

Årsmodell båt

Motortype

Årsmodell Motor

Hva har skjedd Kryss av

a. Brann b. Tyveri / Hærverk c. Grunnstøting d. Kollisjon / Støtning e. Synking f. Annet

Når skjedde skaden? Dato og klokkeslett

Hvor skjedde skaden? Stedsnavn og/eller koordinater

Årsak/hvordan? Beskriv hva som skjedde

Hvem og hva er skadet

Eventuelle andre kommentarer

Bilde / vedlegg Du kan evnt. ettersende flere bilder

Samtykke For å behandle en skadesak er det i enkelte tilfeller nødvendig for oss å samle inn mer sensitiv informasjon som kalles spesialdata (som helseopplysninger), med det formål å oppfylle våre plikter etter gjeldende lovverk. All slik data behandles i tråd med vår personvernerklæring som finnes på Fender Marine sine nettsider.